阿英左邊肩膀不舒服已經一個月了，不管是梳頭、吹頭髮，還是晚上睡覺側躺壓到都會讓他痛得受不了！他本來以為可能是拉傷、休息一下就會自己好，但是一個月過去了，症狀卻沒有絲毫減輕，到了診所一檢查才知道：哎唷威呀！竟然是肩膀的旋轉肌裂傷了！
肩膀疼痛最常見的兩種狀況分別是五十肩（肩關節囊沾黏）和旋轉肌受傷，其中「五十肩」之前已經整理成資訊卡，這一次就來跟大家分享旋轉肌受傷的處理策略！
這篇文章裡面，我整理了文獻大數據，回答跟旋轉肌受傷的常見問題：
- 要做什麼檢查？
- 要不要開刀？
- 如果做注射的話要選什麼製劑？
至於受傷原因、製劑作用機轉、手術方式的選擇，還有非常重要的運動治療，其實也都很值得細細介紹，不過為了讓主題聚焦，這一篇還是以回應前面的 3 個問題為主囉～～～
背景介紹：旋轉肌
旋轉肌是 4 條肌肉的合稱，他們的一端附在肩胛骨上，另一端則連結到手臂（肱）骨上端。
旋轉肌群平時跟肩胛骨附近的其他肌群一起合作，完成生活中像是梳頭、晾衣服的動作，還有像是投手投球、羽球上手揮拍等。
造成旋轉肌群受傷的原因可分為 3 類，這會是手術考量的因素之一，因此先簡短為你介紹：
- 創傷：突發不可預期的外力超過旋轉肌負荷，因而產生受傷，例如跌倒、車禍等。
- 勞損：當旋轉肌跟肩胛骨附近肌群的合作失衡、再加上反覆的使用，也會造成旋轉肌受傷。
- 系統性疾病：例如糖尿病、類風濕關節炎等，也會增加旋轉肌損傷的發生率。
檢查旋轉肌受傷的工具
如果你出現了類似旋轉肌受傷的症狀，醫生可能會幫你哪些檢查呢？檢查方式包括以下 4 種：
簡單來說，就旋轉肌受傷的檢查方式來說，身體檢查、X光、超音波是標配，有些時候會加上核磁共振。
什麼樣的旋轉肌受傷要開刀修補？
對於「手術」這一題，可以先區分 3 種情境：「強烈建議開刀」、「不太建議開刀」和「可以考慮開刀」(3)，以下為你說明：
優先考慮開刀
如果你的旋轉肌受傷『同時』符合以下條件，選擇手術會有較好的長期功能：
- 創傷性旋轉肌裂傷
- 65 歲以下
- 全層裂傷且大小介於 1~4 公分之間
- 受傷4個月內
不大建議開刀
如果你的旋轉肌受傷符合以下『任一』條件，手術的滿意度可能不會太好，建議採用非手術方式治療（稍後介紹）：
- 單純的肌腱炎
- 旋轉肌局部裂傷（而非全層裂傷）
- 裂傷範圍小於 1 公分或大於 4 公分
- 65 歲以上且受傷超過 4 個月
- 65 歲以上且肩膀外展活動範圍趨近正常
- 肌肉明顯變質萎縮
- 其他外在條件或身體其他疾病導致不適合接受手術
可以考慮開刀
如果你的狀況符合以下兩者之一，手術是一個「可以考慮」的選項，但是跟非手術治療相比哪一種比較好，目前還未有定論：
- 未滿 65 歲、旋轉肌全層裂傷已超過4個月、裂傷範圍介於 1~4 公分之間
- 65 歲以上急性*旋轉肌全層裂傷、裂傷範圍介於 1~4 公分之間、肌肉品質良好
＊註：此處所說的「急性」還沒有很明確的定義，部分研究認為 3 個月內是可接受的範圍，更積極的醫師認為如果要手術的話，最好在受傷後 2~4 週之內進行。
如果要做修復注射，選什麼製劑比較好？
如果病人的條件屬於「不大建議手術」或是「不考慮手術」的族群，有哪些其他的治療選擇呢？
除了常規的內服外用藥物治療、儀器復健、徒手物理治療、運動治療以外，非手術治療的方式也有可能會納入修復注射，常見的注射製劑包括：類固醇、葡萄糖液、關節型玻尿酸（適應症外延伸應用）、軟組織（肌腱韌帶）專用玻尿酸、高濃度血小板濃縮液（PRP、ACP、PLT 凍晶等）以及羊膜/絨毛膜萃取製劑。
以上每一種製劑「個別」都有研究主張它們比安慰劑有效，但它們彼此之間誰「比較」有效？或是怎樣的「組合」更能促進恢復？這個問題就不那麼容易回答了….
製劑成效捉對廝殺的研究本來就比較少，更遑論不同組合的團體戰！但以下我還是會就目前（2023 年）所能掌握的研究證據來試著回應這個問題：
Ａ鈣化性肌腱病變
如果旋轉肌沒有裂傷，只是肌腱勞損合併鈣化沉積，用針頭戳一戳、加上類固醇注射和運動治療的話，疼痛改善與功能恢復的效果會比單戳、單打類固醇或只做運動治療更好。(4)
Ｂ旋轉肌裂傷
另外，如果同時打「玻尿酸＋PRP」的話，追蹤1個月、3個月、半年和一年，改善功能與減輕疼痛的效果會比單打玻尿酸或PRP來得更好！(7)
綜合以上資訊，對於符合特定條件的旋轉肌裂傷個案，可以先釐清他的目標：
- 需要快速壓下症狀的人可以先打一次類固醇
- 著眼於長期恢復品質的人可以打玻尿酸＋PRP
寫到這邊我得特別強調一下，沒有被提到的製劑並不是「沒效」或「不推薦」，單純只是因為「還沒有找到」製劑間互相比較的大數據資料而已喔！
實證總結
以上是跟旋轉肌受傷有關的實證分享，讓我們回頭來檢視一下最開始的三個問題：
Q1 要做什麼檢查？
A1: 身體檢查、X光和超音波是「標配」，某些特定狀況可能要加上核磁共振。
Q2 要不要開刀？
A2: 同時符合以下 4 個條件的人，手術治療的預後較佳：
- 創傷性旋轉肌裂傷
- 65 歲以下
- 全層裂傷且大小介於 1~4 公分之間
- 受傷 4 個月內
Q3 如果做注射的話要選什麼製劑？
A3-1: 鈣化性肌腱病變：類固醇＋針頭戳
A3-2: 旋轉肌裂傷著眼快速控制症狀：類固醇
A3-3: 旋轉肌裂傷著重長遠恢復品質：玻尿酸＋PRP
個人觀點補充
以下是沒有實證等級的個人觀點，當看到旋轉肌受傷的診友時，第一步我會是先區分他是否適合以手術處理，如果適合、而且他也有意願的話，我會轉給骨科醫師治療。
對於不適合或不想選擇手術的診友，我會建議「修復注射」＋「運動治療」的組合技。
如果是青壯中年族群，注射製劑可以考慮軟組織專用玻尿酸＋PRP。
如果是衰老或有複雜合併症的個案，注射製劑可以考慮軟組織專用玻尿酸＋羊膜/絨毛膜萃取製劑。
以上觀點跟你分享，如果你覺得有幫助的話，也歡迎分享給親友參考喔！
參考資料
- Fotiadou AN, Vlychou M, Papadopoulos P, Karataglis DS, Palladas P, Fezoulidis IV. Ultrasonography of symptomatic rotator cuff tears compared with MR imaging and surgery. Eur J Radiol. 2008;68(1):174e179.
- Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, Hildebolt CF, Leibold RA, Yamaguchi K. Detection and quantification of rotator cuff tears: comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging, and arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(4):708e716.
- Tashjian, Robert Z. "Epidemiology, natural history, and indications for treatment of rotator cuff tears." Clinics in sports medicine 31.4 (2012): 589-604.
- Raja, Avais, Edward V. Craig, and Jonathan P. Braman. "Rotator cuff tendon calcific tendinitis treatment algorithm for primary care musculoskeletal physicians." Journal of family medicine and primary care 8.5 (2019): 1647.
- Wang, Chenglong, et al. "Platelet-rich plasma injection vs corticosteroid injection for conservative treatment of rotator cuff lesions: A systematic review and meta-analysis." Medicine 100.7 (2021).
- Sari, Aylin, and Ali Eroglu. "Comparison of ultrasound-guided platelet-rich plasma, prolotherapy, and corticosteroid injections in rotator cuff lesions." Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 33.3 (2020): 387-396.
- Cai, Y. U., et al. "Sodium hyaluronate and platelet-rich plasma for partial-thickness rotator cuff tears." Medicine and Science in Sports and Exercise 51.2 (2019).
