作者：楊琢琪醫師
2016 年，我寫了一篇名為「最新的會陰神經疼痛注射法」的文章，當時的想法是分享期刊中的新知，沒想到獲得了許多意外的迴響，陸陸續續有診友因為查到那篇文章而來求診，甚至還成為我的部落格裡閱覽量第二高的文章，讓我有種「無心插柳柳橙汁」的感覺⋯⋯
不過，也因為這樣我才發現，其實大多數的會陰疼痛並不是典型的會陰神經痛。典型的會陰神經痛應符合以下五個條件 [1]：
- 疼痛符合會陰神經的分佈範圍：從肛門到陰莖或陰蒂
- 疼痛主要發生在坐姿
- 病人不會在夜間被痛醒
- 疼痛沒有伴隨明顯的感覺缺損
- 診斷性會陰神經注射可以有效舒緩疼痛
此外，還有一些輔助的線索：
- 疼痛的性質是燒灼痛、刺痛或麻痛
- 異樣痛感（allodynia）或過敏疼痛（hyperpathia）
- 直腸或陰道異物感
- 通常是單側疼痛
如果病人符合上述條件，會陰神經解套（鬆解）注射確實會有不錯的效果。但實際臨床上看到的狀況常常和這些描述不同。
不同於會陰神經疼痛的會陰疼痛
就我所觀察到、不是會陰神經痛的會陰疼痛往往是這樣：
- 雙側疼痛
- 疼痛的性質是緊縮感（挽緊、抽筋）
- 躺著壓到也會痛
- 疼痛的感覺是在直腸與陰道深處，而非淺層的燒灼痛、刺痛或麻痛
- 會陰神經注射效果不彰或神經解套注射的療效難以累積
從以上的觀察來看，這種樣態的會陰疼痛和典型的會陰神經疼痛確實有所不同。事實上，這些表徵更接近提肛肌症候群（levator ani syndrome）。
提肛肌症候群的診斷標準
根據羅馬準則 IV（Rome IV）對提肛肌症候群的診斷標準，來診前三個月內符合下列條件，且症狀起始於至少六個月前：
- 長期或反復的直腸疼痛
- 每次發作時間超過30分鐘
- 恥骨直腸肌按壓疼痛（需內診）
- 排除其他直腸疼痛的原因，例如發炎性腸道疾病、肛門膿瘍或肛裂、痔瘡血栓、前列腺炎、尾椎痛和重大的骨盆底結構異常
許多看了會陰神經疼痛的文章而來求診的診友都有符合以上標準，而且往往不止直腸肛門疼痛，連陰道、甚至尿道都會疼痛，這很合理，因為恥骨直腸肌就是夾著這三個構造（如圖一），基本就是難兄難弟！（難姊難妹？）
為什麼會形成提肛肌症候群呢？
目前為止，醫界認為提肛肌症候群的原因是骨盆底肌協調失衡 [2]，例如解便時提肛肌應該放鬆卻沒放鬆；或者外括約肌張力不足而恥骨直腸肌張力過高。
此外，患者的恥骨直腸肌通常是縮短的，這個現象出現在很多骨盆和會陰疼痛的疾病裡，像是慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛症候群 [3]、間質性膀胱炎/膀胱疼痛症候群 [4] 和痙攣性骨盆底症候群 [5] 等，意味著這些疾病類別似乎有著某種程度的相關性。
附帶一提，包含提肛肌在內的骨盆底肌的功能，遠不只控制排便、排尿和放屁！研究 [6] 顯示骨盆底肌和腹橫肌協同作用維持腹內壓，舉起重物時恥骨直腸肌也會啟動，此外，骨盆底肌對於維持薦髂關節的穩定也相當重要。
那麼，回過頭來看，為什麼提肛肌在該放鬆的時候沒放鬆呢？綜合以上線索，我的推測包括：
- 外括約肌鬆弛導致提肛肌代償性張力上升
- 腹內壓不穩定導致提肛肌過勞
- 薦髂關節不穩定導致提肛肌過勞
在我們思考如何處理提肛肌症候群的時候，應該也要把上述的脈絡一並納入考慮。如同學者Prather 等人 [7] 的見解：
（會陰疼痛的）治療應該要著眼於功能異常的源頭，而非只是單純地關注疼痛的來源⋯⋯這種跟肌張力異常有關的疼痛，處理時需整體考慮肌肉和結構的生理性質，否則治療的結果將大打折扣。
由於這個主題內容量有點龐大，這一篇文章就先以整理提肛肌症候群的診斷和可能成因為主，至於如何處理，就待下一篇分曉囉！【 延伸閱讀：不是會陰神經痛的會陰疼痛（下）】
重點小結
- 提肛肌症候群是臨床上會陰疼痛的常見原因
- 「骨盆底肌張力過高」是許多骨盆與會陰疼痛的共同現象
- 骨盆底肌的功能除了控制大小便以外，還和維持腹內壓與穩定薦髂關節相關
參考文獻
- Labat, Jean‐Jacques, et al. "Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria)." Neurourology and Urodynamics: Official Journal of the International Continence Society 27.4 (2008): 306-310.
- Andromanakos, Nikolaos P., Grigorios Kouraklis, and Kostakis Alkiviadis. "Chronic perineal pain: current pathophysiological aspects, diagnostic approaches and treatment." European journal of gastroenterology & hepatology 23.1 (2011): 2-7.
- Cohen, Deborah, Joshua Gonzalez, and Irwin Goldstein. "The role of pelvic floor muscles in male sexual dysfunction and pelvic pain." Sexual medicine reviews 4.1 (2016): 53-62.
- Ackerman, A. Lenore, et al. "MRI suggests increased tonicity of the levator ani in women with interstitial cystitis/bladder pain syndrome." International urogynecology journal 27.1 (2016): 77-83.
- Bitti, Grazia T., et al. "Pelvic floor failure: MR imaging evaluation of anatomic and functional abnormalities." Radiographics 34.2 (2014): 429-448.
- Apte, Gail, et al. "Chronic female pelvic pain—part 1: clinical pathoanatomy and examination of the pelvic region." Pain Practice 12.2 (2012): 88-110.
- Prather, Heidi, Theresa Monaco Spitznagle, and Sheila A. Dugan. "Recognizing and treating pelvic pain and pelvic floor dysfunction." Physical medicine and rehabilitation clinics of North America 18.3 (2007): 477-496.
