作者：楊琢琪醫師 & 好時良身創辦人 Lala 老師
『奇怪?! 我本來沒有扁平足，為什麼最近這隻腳足弓越來越塌？』
『為什麼我這隻腳這麼難單腳踮腳尖？』
你有以下這些狀況嗎？
- 走路走比較遠時腳踝內側會開始疼痛
- 會痛的那隻腳很難單腳踮腳尖
- 會痛的那隻腳足弓變得比較塌陷
如果有這樣的情況，很有可能是脛後肌腱失能喔！
我們最近注意到一位定期在好時上團課的學員，他的單側足弓變得比較塌陷，單腳穩定性也有些下降，我們認為他很有可能是脛後肌腱失能正在進展，於是藉由這篇文章的整理，希望可以提供更完整的資訊給他，以及其它和他有類似狀況的人。
脛後肌腱失能（簡稱 PTTD）是後天扁平足的主要原因。內側足弓的支撐包括動態支持（dynamic support）與被動支持（passive support），如下圖：
其中，動態支持中的脛後肌腱，便是內縱足弓的關鍵支撐。當脛後肌腱功能良好時，在步行時它會維持內縱足弓的張力，撐起足部的拱橋，並且讓腓腸肌有效率地工作。
然而，有一些因素會讓脛後肌腱勞損鬆弛、失去穩定的力量。衝擊外傷造成肌腱裂傷雖是成因之一，但不是主要；更多的是慢慢發生的變化，風險因子包括：
- 本來就比較低的足弓
- 女性
- 年齡漸長
- 糖尿病
- 高血壓
- 該肌腱曾接受類固醇注射
- 肥胖
- 血清陰性關節病變
脛後肌腱勞損弱化的確切機轉目前還未有定論，整體而言跟身體使用習慣造成的反覆微小損傷日漸累積有關，腓短肌的過度拉扯是其中之一的可能。
脛後肌腱勞損分為以下四個階段：
第一階段
足部內側的模糊疼痛，有時會沿著內髁後下緣向前延伸到舟狀骨。
第二階段
足弓開始塌陷或原本既有的扁平足變得惡化。
足部異常內旋（pronation），從正後方觀察，跟骨軸線的遠心端往外側斜出去，同時前足往外撇出去，異常的那一側可以看到超過兩隻趾頭，稱之為「太多趾頭徵象」 （too-many-toes sign）。
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第三階段
距下關節（subtalar joint）開始退化。
第四階段
其他踝關節開始退化。
檢查與診斷
脛後肌腱失能的那隻腳，足部做內翻（inversion）的動作時會痛或無力，單腳踮腳尖困難，或是多做幾次之後很快疲乏。
仔細審視雙腳外觀，觀察有沒有上述各階段的異常現象。若有跟骨外翻（valgus）的現象，握住跟骨看看能否矯正內翻的現象；如果無法矯正，表示失能已進展到第三階段以上。
影像檢查可觀察距下關節等足踝關節有沒有受到影響，但對於診斷脛後肌腱失能而言並非必要；如果要拍 X 光，要在站姿下攝影。
處理和治療
如果有顯著發炎，可以使用 RICE 策略：休息、冰敷、壓迫、抬高，搭配消炎止痛藥，也可以考慮暫時使用石膏固定避免進一步的刺激，但是不要注射類固醇！
鞋子的選擇最好換成平底繫帶的鞋子或靴子，也可以搭配矯正鞋墊。鞋墊的製作重點在於維持足跟在適當的位置，並且對內縱足弓給予支持。
等到發炎舒緩之後，便可以開始運動復健，動作的方式放在下一段落詳述。
此外，雖然目前還沒有建立紮實的證據，但以致病機轉和其他結構的研究來推論，增生注射也是合理的治療方式之一，透過高濃度葡萄糖液或高濃度血小板濃縮液（PRP）注射到勞損弱化的脛後肌腱處，搭配動作訓練，理論上是可以促進肌腱的修復，確實也有增生療法的機構已經在這麼做，如這個影片的示範。
如果已經積極地綜合採取上述方式處理脛後肌腱失能，但狀況仍未改善或持續惡化，同時對生活有顯著的影響，那麼也可以開始考慮手術矯治，詳細手術方式與選擇請洽足踝骨科醫師。
脛後肌腱失能的動作教育
動作的部分我參考的是期刊中的概念以及 Physiotutors 等網路資源，並且請好時良身的身心動作教育老師 Lala 協助轉換為生活之中容易實行的方法，以影片的方式給大家參考。
動作都從「輕小慢」開始，先從輕的力量出發，慢慢進階到比較不熟悉的挑戰，動作範圍先小小的，熟練之後再慢慢加大。組數一開始也先少少的，持續練習之後再緩步增加。
可以的話就穿著鞋子練習，如果有鞋墊的話，也把鞋墊用上。
動作都從「輕小慢」開始，先從輕的力量出發，慢慢進階到比較不熟悉的挑戰，動作範圍先小小的，熟練之後再慢慢加大。組數一開始也先少少的，持續練習之後再緩步增加。
可以的話就穿著鞋子練習，如果有鞋墊的話，也把鞋墊用上。
❶ 足踝內轉
透過彈力帶的輔助啟動脛後肌，2004 年發表在 Medicine and science in sports and exercise 的研究以核磁共振指出，這個動作能夠專精地讓脛後肌工作起來！
❷ 腳尖緩降
利用重心轉換幫助失能側做離心強化（eccentric strengthening），根據 2018 年發表在 British Medicine Journal Open Sport & Exercise Medicine 的統合分析指出，加入離心強化的訓練，可以顯著地改善疼痛和失能。（影片 2:04 之後）
結論
- 後天形成的扁平足 + 內髁周圍疼痛 + 單腳踮腳尖困難很有可能是後脛肌腱失能造成的。
- 及早發現、及早以鞋墊、運動、增生治療等方法多管齊下積極處理，避免後續的關節損傷！
參考資料
Bubra, Preet Singh, et al. "Posterior tibial tendon dysfunction: an overlooked cause of foot deformity." Journal of family medicine and primary care 4.1 (2015): 26.
Alvarez, Richard G., et al. "Stage I and II posterior tibial tendon dysfunction treated by a structured nonoperative management protocol: an orthosis and exercise program." Foot & ankle international 27.1 (2006): 2-8.
Kulig, Kornelia, et al. "Selective activation of tibialis posterior: evaluation by magnetic resonance imaging." Medicine and science in sports and exercise 36.5 (2004): 862-867.
Ross, Megan H., et al. "Exercise for posterior tibial tendon dysfunction: a systematic review of randomised clinical trials and clinical guidelines." BMJ open sport & exercise medicine 4.1 (2018).
