作者：楊琢琪醫師
近十年來，高濃度血小板濃縮液（PRP）蔚為風潮，儼然成為關節保養的新妙方。根據2020年的統合分析研究①，PRP 注射後 6-12 個月，膝蓋疼痛的改善確實勝過玻尿酸，整體功能的進步也是如此（不過疼痛改善還是比較顯著）。但是，更新、更完整的關節修復方法已經出現了，你跟上潮流的腳步了嗎？讓我們一起來看看 2018-2020 的新研究透露了那些訊息吧！
軟骨下水腫 —— 過往難以觸及的退化問題
以往遇到關節退化的診友，有個狀況讓楊醫師最頭痛：軟骨下水腫（subchondral edema），慢性骨關節炎常有軟骨下水腫的問題，一般的 X 光不容易看到這個變化，但在核磁共振（MRI，T2影像）下就可以看到水腫的骨頭亮起來②。
軟骨下骨質 —— 關節軟骨的生長沃土
軟骨下骨質有什麼特殊性？它的水腫有甚麼重要呢？軟骨下骨質介於軟骨和硬骨的交界面，它一方面有吸震的功能，另一方面將養分送給軟骨，讓軟骨保持健康。
這麼說來，軟骨下骨質受傷時，就會影響到關節軟骨囉？是的，研究③發現，膝關節的軟骨下水腫如果不處理的話，未來得要換關節的機會比起沒有水腫現象的人高出許多，看來軟骨下水腫表示著關節健康已亮起紅燈！
此外，慢性骨關節炎的軟骨下水腫是一種長期勞損日積月累的結果，這種損傷的累積會讓組織產生大量的細胞激素，形成令人困擾的長期疼痛！
軟骨下 PRP —— 微創修復的關鍵一擊！
以往的 PRP 注射大多是將血小板濃縮製劑打到關節腔內，這樣雖然可以幫助軟骨的修復，卻無法作用到軟骨下骨質，這就像是施肥的時候沒有把肥料埋入土裡，植物的根部就無法有效率地吸收其養分一樣。
2018 年的隨機分派研究④，比較了三種膝關節退化的治療：
A. 軟骨下 PRP＋關節腔 PRP
B. 關節腔 PRP
C. 關節腔玻尿酸
結果顯示，軟骨下 PRP＋關節內 PRP 這一組疼痛改善程度最為顯著！（如下圖所示）加上了這個治療，果然提升了膝關節的修復能力。
軟骨下 PRP 注射怎麼做呢？
透過 X 光或超音波定位，將針頭穿入關節軟骨下水腫、退化的骨質區域，將處理好的 PRP 打入該區域就完成囉！
有沒有什麼人不適合做軟骨下 PRP 治療呢？
- 血小板功能障礙患者
- 血小板減少症患者
- 低纖維蛋白原血症
- 血液容積不足、低血壓休克者
- 敗血症
- 正接受抗凝血藥物治療患者
- 其他凝血功能異常者
- 注射部位感染者
- 已經做過關節置換術的人
軟骨下 PRP 有沒有什麼風險？
骨內注射雖然比軟組織注射更痠，但整體而言軟骨下 PRP 的風險基本上是跟傳統 PRP 注射相同的。
軟骨下 PRP 做完之後可以當天回家嗎？
軟骨下 PRP 注射是門診即可完成的治療，打完針稍作休息即可返家。注意事項如下：
- 注射部位當日冰敷，之後可改為熱敷。
- 如有比較明顯的注射痠痛，可以服用「非消炎」的止痛藥（例如普拿疼），或用其他物理方式減輕疼痛（例如低週波電療器）。
- 如果可以，注射治療後兩個月內請盡量避免服用消炎藥（NSAID 類）。
- 注射後兩天內盡量避免高強度運動、訓練，但請保持原本的日常活動。
- 如果你已有在接受儀器復健，也請繼續保持。
軟骨下 PRP 可以撐多久？
這個問題適合換一個方式來問：「我如果做什麼可以讓軟骨下 PRP 的療效維持最久？」
我們的身體是在「耗損」和「修復」的力量下保持平衡，像是拔河的兩方勢均力敵。如果修復的力量大，那當然很好，但如果耗損的力量大過修復，就會把我們慢慢拉到骨關節炎、退化勞損的那一邊。
因此，膝關節退化、慢性骨關節炎的人，如果要讓軟骨下 PRP 的療效維持最久，最適合的做法就是，盡可能減弱「耗損」的力量！但不是「不動」喔！之前的文章已經說過了，不動會更糟的！
具體來說，你可以透過學習身心動作教育，或是參與運動復健等，重建良好的動作模式，加強肌肉、肌腱協調與穩定的能力，如此一來，便可以讓身體「修復」的能力盡情發揮，PRP 花的錢才最值得啦！
除了膝關節以外，軟骨下 PRP 還能用在哪裡？
目前發表的研究已延伸到髖關節退化的修復，同樣也有正面的結果⑤。雖然文獻還沒有觸及其他部位，但以原理推斷，只要有軟骨下水腫的地方其實都適用。
軟骨下 PRP 的好處
做個結論，加上軟骨下 PRP 注射，會比單純的關節腔內 PRP 效果更好、更深入。軟骨下 PRP＋關節腔 PRP 是一種安全且恢復期短的治療方式，處理的層面更加完整！
如果你的關節疼痛一直處理不好，常有深層痠痛、骨頭周圍很痠很敏感、支撐重量時很不舒服，或許就是因為軟骨下骨質還沒有被照顧到呢！請向醫師諮詢，為你評估是否適合接受軟骨下 PRP 治療喔！
延伸閱讀
① Hohmann, Erik, Kevin Tetsworth, and Vaida Glatt. "Is platelet-rich plasma effective for the treatment of knee osteoarthritis? A systematic review and meta-analysis of level 1 and 2 randomized controlled trials." European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology (2020): 1-13.
② DeBernardis, Dennis, et al. "Percutaneous Skeletal Fixation of Painful Subchondral Bone Marrow Edema of the Knee." Arthroscopy, sports medicine, and rehabilitation 2.5 (2020): e583-e590.
③ DeBernardis, Dennis, et al. "Percutaneous Skeletal Fixation of Painful Subchondral Bone Marrow Edema of the Knee." Arthroscopy, sports medicine, and rehabilitation 2.5 (2020): e583-e590.
④ Su, Ke, et al. "Comparison of hyaluronic acid and PRP intra-articular injection with combined intra-articular and intraosseous PRP injections to treat patients with knee osteoarthritis." Clinical Rheumatology 37.5 (2018): 1341-1350.
⑤ Fiz, Nicolás, et al. "Intraosseous infiltration of platelet-rich plasma for severe hip osteoarthritis." Arthroscopy techniques 6.3 (2017): e821-e825.
