倉哥（化名），60 多歲的男生，因為坐骨神經痛的症狀陸陸續續做了好幾個月的拉腰復健，但是卻不見改善，復健科醫師判斷他腰椎第五、薦椎第一節之間的狹窄壓迫神經造成症狀，因此讓他來疼痛門診評估適不適合做腰椎神經根注射治療。
從腰椎 X 光看起來，確實有退化狹窄，很有可能造成坐骨神經痛；但當他來到疼痛門診時，我注意到幾個特別的地方：
不尋常的坐骨神經痛
- 倉哥說他最不舒服是剛坐下來的時候，好像要喬一喬位置，喬好就沒事了。
- 身體檢查（physical examination, PE）中典型的腰椎神經根壓迫的陽性反應：直腿抬升測試（straight leg raise test, SLRT）竟然是陰性的！
這讓我覺得倉哥似乎不是腰椎神經根引起的坐骨神經痛。於是我開始查其他所有跟坐骨神經痛有疑似症狀的可能：小面關節、薦髂關節、薦髂後韌帶、深臀肌群、坐骨滑液囊炎、後股皮神經夾擠、坐骨股骨夾擠等⋯⋯（各種與腰薦髂臀相關的問題與 PE 請參見下表）
部位
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身體檢查
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線上資源
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|---|---|---|
| 小面關節 | Kemp’s test | https://youtu.be/4GBjhAcwh90 |
| Menell test | https://youtu.be/QOM4fKkmurA | |
| 薦髂關節 | Cluster of Laslett | https://youtu.be/g8txpsqHYpQ |
| Cluster of van der Wurff | https://youtu.be/0fQYI5CVjvk | |
| 薦髂後韌帶 | SI shear test | https://youtu.be/o-01HDPaIsQ |
| 深臀肌群 | Active piriformis test | https://youtu.be/qZzjXIXZL88 |
| FAIR | https://youtu.be/QvsNjFYYrN0 | |
| 坐骨滑液囊炎 | 抗阻力髖伸 | N/A |
| 坐骨粗隆壓痛 | N/A | |
| 後骨皮神經夾擠 | Tenderness between the heads of the hamstring muscles at the ischium | N/A |
| 股骨髖臼夾擠 | McCarthy test | https://youtu.be/To4r0YQI6Nc |
| FADDIR | https://youtu.be/xyJUIhsL4lg | |
| 髖關節唇 | Anterior labral tear test | https://youtu.be/wmK_PhkUbaM |
| Posterior labral tear test | https://youtu.be/TWhJpSt1lZg | |
| 坐骨股骨夾擠 | Ischiofemoral impingement test | https://youtu.be/qobPzFnhRY0 |
| Freiberg maneuver | https://youtu.be/GEG3Mn9Ir6Q | |
| 臀腱 | FARER-R | https://youtu.be/Q_x3Cv4_Q3Y |
| 髂腰肌 | Ludloff sign | https://youtu.be/e18cMtisLq0a |
| Psoas related pain | https://youtu.be/BblbiMwtqk8 | |
| 髖關節 | FABER test | https://youtu.be/89Qiht82zmg |
| Cluster of Sutlive | https://youtu.be/8xrDWgIUMO4 | |
| 腰椎神經根 | Straight leg raise test | https://youtu.be/LdAD9GNv8FI |
| Crossed Straight Leg Raise Test | https://youtu.be/Yp7es4deo0Q | |
| Prone knee bending test | https://youtu.be/4VxKyPRq6HA | |
| 腰椎穩定性 | Passive Lumbar Extension Test (PLET) | https://youtu.be/2OyQGH9vzok |
| 椎孔狹窄 | Kemp’s test | https://youtu.be/4GBjhAcwh90 |
意外的發現
PE 做完一輪之後，只有股方肌有壓痛，並且按壓時有一點誘發他的平常症狀。我想問題就是出在股方肌附近，當我把超音波放到股方肌一帶時，竟然發現一顆黑黑的低回音（hypo-echoic）構造！
原來是它！
一般來說股方肌附近不會有這樣低回音囊狀結構，於是我讓倉哥去做髖部的核磁共振檢查（MRI）。兩週後結果出爐：疑似坐骨神經長出來的神經瘤！
罕見的坐骨神經痛成因
以坐骨神經痛的成因來說，坐骨神經的許旺細胞瘤 （sciatic schwannoma）佔不到 1%。以倉哥的腰椎 X 光檢查判斷，會認為他的坐骨神經痛是因為腰椎神經根壓迫再合理不過。
幸運的是我們在疼痛科的學習訓練，使我們能夠透過詳細的身體檢查判斷可能的成因，加上倉哥明確的症狀描述，還有診間超音波的輔助，才讓我們有機會在第一次門診就找出病因！雖然這些 PE 都很費時，但只要想到有機會像倉哥這樣找出原因，就覺得這個「慢」都是值得的！
回看疼痛科醫師的角色
在倉哥的案例中，疼痛科醫師扮演的是「找原因」的角色，後續還是要請外科醫師把神經瘤切除才能改善他的症狀；而有的時候，疼痛科醫師則是擔任症狀處理的角色，例如之前提到寬寬的案例。
關於疼痛科醫師在跨科別合作的定位，馬偕紀念醫院林嘉祥主任主講的這段影片有更詳細的說明。
結論
坐骨神經痛比較像是一個「現象」的描述，就像是我們說：「停電了！」然而停電的原因很多種，需要仔細去檢查。同樣的，坐骨神經痛的原因也很多，也是需要詳查。
並不是所有的坐骨神經痛都是腰椎退化造成的！影像檢查也不是絕對的標準答案！詳細的身體檢查配合醫療影像輔助，才有多一點的機會找出真正的原因！
